Diagnóstico

Se establece por la combinación de manifestaciones clínicas, pruebas de laboratorio y estudio genético. Cuando un paciente reúne todas las características de la enfermedad el diagnóstico es fácil pero en la mayoría de los casos esto no es así. Las manifestaciones clínicas han sido agrupadas en una clasificación fenotípica de la enfermedad que establece la forma de presentación en función de los síntomas predominantes, hepáticos o neurológicos (Tabla I). Las pruebas de laboratorio utilizadas en el diagnóstico de enfermedad de Wilson son:

• Incremento de transaminasas, con índice de Ritis (ASAT/ALAT) usualmente inferior a la unidad.
• Nivel plasmático de ceruloplasmina, medida por nefelometría, inferior a 20 mg/dl. Al ser también un reactante de fase aguda, su presencia en plasma puede estar elevada si coinciden procesos inflamatorios o infecciosos. También si se ingieren anovulatorios o existe colestasis, y ello puede dar lugar a falsas interpretaciones.
• Nivel plasmático de cobre total, inferior a 60 µg/dl ya que, al tener poca ceruloplasmina disponible, no se puede transportar con ella y el Cu solo está en plasma como fracción libre, la cual sí está elevada, en nivel superior a 25 µg/dl. Esta determinación sólo se puede realizar por estimación indirecta.
•  Cobre en orina de 24 horas, que es superior a 100 µg, en correspondencia con el aumento de la fracción libre del Cu en plasma. En fases presintomáticas de la enfermedad, la liberación de cobre desde los hepatocitos no es muy elevada y ello puede ocasionar falsos negativos.
• Cobre hepático, en cantidad superior a 250 µg por gramo de tejido. Esta determinación es, para muchos autores, la mejor prueba inequívoca para el diagnóstico, sobre todo en los casos dudosos. Es posible encontrar enfermos, con enfermedad de Wilson y cirrosis evolucionada, en los que la cifra de Cu tisular sea inferior a la anterior, porque la biopsia incluya nódulos de regeneración en los que el contenido de cobre sea prácticamente nulo. Por otra parte, los heterocigotos pueden presentar cifras entre 50 y 250 µg por gramo de tejido. 
• En Pediatría, hasta el 80% de los pacientes pueden diagnosticarse en fases presintomáticas de la enfermedad, al estudiarlos cuando presentan elevación no explicada de transaminasas hepáticas o, también, al hacerlo en los familiares de un caso índice.

En los que no presentan síntomas ni elevación de transaminasas hepáticas el diagnóstico no es fácil ya que, aunque se sospechara, más del 50% tiene normales las pruebas diagnósticas habituales, sobre todo la cupruria de 24 horas. En este grupo de pacientes siempre hay que determinar el cobre en tejido hepá- tico y, si fuera posible, identificar la mutación responsable. Por otro lado, el estudio patológico de la biopsia hepática evidencia el daño tisular: esteatosis en el 87% de los casos, hepatitis crónica activa en el 13% y cirrosis en el 6%, dependiendo de la edad del paciente. 

En cambio, cuando al iniciar el estudio existe elevación de transaminasas, tanto el nivel de ceruloplasmina como los del cobre en sangre y orina suelen ser patológicos. Además, en este grupo de pacientes la biopsia hepática muestra hepatitis crónica activa en el 50% de los casos y cirrosis con esteatosis en el 36%. La edad media de complicación con cirrosis es de 9,9 ± 1,9 años, aunque podría presentarse desde los 5 años de edad. Así, la coexistencia de todas las pruebas enumeradas es determinante para el diagnóstico y necesaria en los casos dudosos. En este sentido, se ha establecido un sistema de puntuación que permite valorar de forma cuantitativa aspectos clínicos, analíticos y la presencia o no de mutaciones (Tabla II). Cuando la suma resultante es superior a cuatro, permite establecerse con seguridad el diagnóstico de dicha enfermedad.